בשנת 1995 אובחנה אן דנהאם, אמו של נשיא ארצות הברית לשעבר ברק אובמה, עם סרטן השחלה. מאז נאבקו הרופאים על חייה והיא, כך סיפר בנה לא פעם, נאבקה מול חברת ביטוח שלטענתו של אובמה סירבה להעניק לה כיסוי בשל מצבה הרפואי. המאבק הזה נמשך עד שדנהאם נפטרה בנובמבר 1995.

סיפורה של דנהאם נחשב אולי לאחד מהמפורסמים בתחום ביטוחי הבריאות בארצות הברית, אך הוא ממש לא היחיד. עד שנת 2010 לא הייתה בארצות הברית שום תוכנית בריאות ממלכתית, מה שגרם לכך שאנשים רבים, בעיקר מהשכבות המוחלשות של החברה, נותרו ללא כיסוי.

במקרים רבים, חברות הביטוח אף סירבו להעניק כיסוי לאנשים שסובלים ממחלות כרוניות או ממצבים רפואיים מורכבים, או לחילופין העלו במידה ניכרת את גובה התשלום על הפוליסה לאוכלוסיות אלו. גם אנשים ללא עבודה בחרו לא פעם לוותר על ביטוח בשל קשיים כלכליים, כמו גם עצמאיים שהעדיפו לקחת את הסיכון ולחסוך את התשלום החודשי הגבוה.

המצב האבסורדי הזה הוביל את ברק אובמה לצאת למאבק על רפורמה כוללת בשירותי הבריאות בארצות הברית. כך, לאחר לא מעט מחלוקות, ביקורות ודיונים, נולד "חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה", או בשמו המוכר יותר – "אובמה קר". זהו חוק המאפשר לכל אזרח ליהנות מביטוח בריאות ללא תנאים מקדימים, אך גם מטיל קנסות על מי שלא דואג לכסות את עצמו באחד מהביטוחים הכלולים בתוכנית.

אובמה קר – רעיון שאפתני עם כמה נקודות תורפה

החזון של אובמה אמר שברגע שכל אזרחי ארצות הברית יבטחו את עצמם – גם האנשים בשכבות המוחלשות ייהנו מביטוח במחיר שלא מותנה במצבם הבריאותי וגם החברות שמשתתפות בתוכנית ירוויחו מהגידול הכולל במספר המבוטחים. אולם בפועל, האכיפה על תשלום הקנסות הייתה רופפת ולכן אזרחים רבים עדיין בחרו לוותר על הביטוח.

כך, בשנים 2016 עד 2017 חלק מחברות הביטוח עזבו את התוכנית בשל שיקולים כלכלים ואחרות פשוט העלו מחירים בשיעורים שהגיעו בחלק מהמדינות ל-25 אחוזים בממוצע. העלייה הזאת הובילה למצב שבו הפוליסות הוצעו במחירים גבוהים בהרבה מאשר בשנים הראשונות לרפורמה. בכמה מדינות בארצות הברית אף נשארה חברה אחת בלבד שמשתתפת בתוכנית, נהנית ממונופול ורשאית לנפח את המחירים כראות עיניה.

חשוב לזכור כי ארצות הברית חרטה על דגלה את ערכי הקפיטליזם וחופש הבחירה. לכן, הרפורמה של אובמה ספגה לא מעט ביקורות, בעיקר בקרב רפובליקנים, על כך שהתהליך אינו חוקרתי והמדינה לא רשאית לקבוע לאנשים פרטיים מה הם ירכשו. לכן, בדצמבר 2017, מיד אחרי שנבחר, ביטל הנשיא הנוכחי דונלד טראמפ את הקנסות שניתנים לאנשים שלא מצטרפים לתוכנית.

הביטול ייכנס לתוקפו בינואר 2019, אולם כבר היום כל מדינה בתוך ארצות הברית רשאית להחליט בעצמה האם לתת קנס לאנשים ולשמור על התוכנית, או לבטל אותה בהתאם לחזון של הנשיא המכהן.

מהי משמעות Obama Care בעבור ישראלים שחיים בארצות הברית?

החוק בארצות הברית אומר שכל תושב או אזרח של המדינה מחויב להצטרף לביטוח במסגרת תוכנית "אובמה קר". עם זאת, האכיפה על תשלום הקנסות כאמור משתנה ממדינה למדינה והמחיר של הפוליסה יכול לנוע בין 600 ל-700 דולרים לחודש בחלק מהמקרים. חשוב לזכור שאם יש לכם ביטוח נסיעות זמני או ביטוח בריאות פרטי שאינו כלול בתוכנית, אתם עדיין תידרשו לשלם את הקנס מכיוון שפוליסות אלו לא נכללות בתוכנית.

במסגרת "אובמה קר" נכללות רק חברות ביטוח שמציעות לשלם לפחות 60 אחוזים מההוצאות הרפואיות למבוטחים ומספקות את כל הכיסויים הבאים: שירותי מעבדה, שירותי חירום, תרופות מרשם, טיפול נפשי, טיפולי היריון ולידה, רפואת ילדים, שיקום, אשפוז, בדיקות שגרתיות ומחלות כרוניות. החברות המשתתפות בתוכנית מחויבות גם להעניק שירותים רפואיים ללא תקופת המתנה (לדוגמה: אין תקופת המתנה להריון) וללא הצהרת בריאות.

להצטרפות לתוכנית יש לא מעט יתרונות – היכולת להעניק כיסוי מלא במחיר קבוע גם לאנשים עם מצבים רפואיים מורכבים וכן תשלום מלא על שירותים רפואיים מסוימים, לרבות בדיקות היריון ולידה החל מהשנה הראשונה. זאת בניגוד לחברות ביטוח פרטיות שדורשות למלא שאלון רפואי קפדני שעל פיו נקבע מחיר הפוליסה ולהמתין לפחות שנה עד שיוכלו ליהנות משירותים רפואיים שקשורים להריון ולידה.

אולם, התוכנית סובלת גם מלא מעט חסרונות הכוללים מחיר לא תחרותי ותקופת הרשמה מצומצמת שנפתחת רק בין החודשים נובמבר עד ינואר או באירועי חיים משמעותיים. זו הסיבה שישראלים רבים שרשומים כתושבים בארצות הברית, בוחרים לוותר על ההצטרפות לתוכנית ולרכוש ביטוח בריאות לרילוקיישן (ביטוח Expats) שנחשב משתלם יותר, במקרים מסוימים אפילו כשמשקללים את הקנס האפשרי שניתן למי שלא הצטרף לתוכנית.

מהמקרים הנדירים שבהם להיות ישראלי זה יתרון

ביטוחי Expats ניתנים לכל מי שאינו אזרח אמריקני. גם ישראלים שמחזיקים באזרחות אמריקנית אך גם בדרכון ישראלי יכולים להצטרף לביטוח כאזרחים ישראליים בחלק מהפוליסות. מומלץ לבדוק מול החברה בטרם ההצטרפות האם ניתן להמשיך וליהנות מאותה הפוליסה במקרה של קבלת אזרחות אמריקנית.

לביטוחים האלה ניתן להצטרף בכל מועד וליהנות ברוב המקרים ממחיר נמוך יותר ומתנאים נוחים יותר מאלו המוצעים במסגרת תוכנית "אובמה קר". ביטוחים אלו ברוב המקרים יעניקו כיסוי בכל מקום בעולם ואפילו יספקו שירותי בריאות בישראל באופן פרטי. אם אתם צעירים, בריאים יחסית וללא משפחה, כדאי אף לשקול רכישת פוליסה זולה יותר, שמכסה רק שירותי רפואה בסיסיים וטיפולים דחופים או מקרי חירום, כדי לחסוך בהוצאות החודשיות על הביטוח.

בכל מקרה, לפני שבוחנים פוליסות ביטוח בארצות הברית, כדאי לבחון עם רואה חשבון האם אתם צפויים לשלם קנס במדינה שבה אתם חיים ומה יהיה גובהו. כך תוכלו להבין האם ישתלם לכם יותר להצטרף לביטוח פרטי. בנוסף, כשמשווים בין פוליסות, מומלץ להיעזר בחברה מנוסה שתציג לכם את כלל האפשרויות ותמצא ביחד איתכם את ההצעה האטרקטיבית והמתאימה לכם ביותר.